Para elevar la calidad de los servicios de la red pública, es fundamental establecer fuertes incentivos a los médicos basados en su dedicación y desempeño. No tiene sentido destinar el 85% del presupuesto en salarios sin compromisos ni garantías reales de resultados.

El Art. 176 del proyecto de reforma confirma el carácter integral del Plan Básico de Salud (PBS), incluyendo la atención de la salud mental, el acceso a salud para todos los jubilados y la atención médica por accidentes de tránsito. Se propone eliminar, en un plazo no mayor de seis meses, el Plan de Servicios de Salud (PDSS), que ha estado vigente de manera ilegal durante dos décadas.

El Art. 218 amplía las funciones del Consejo Nacional del SeNaSa (COSENASA) y reduce el número de miembros para aumentar la responsabilidad y agilidad. Sin embargo, llama la atención la falta de un representante de los afiliados. La inclusión de la DIDA matiza esta ausencia, aunque no la completa.

Propuestas de cotización y sus implicaciones

Además de elevar la cotización al 12.97% en cuatro años, la SISALRIL propone para el SFS un tope de cotización de 20 salarios mínimos nacionales (Art. 183). Esta medida podría intensificar la elusión, ya que los altos afiliados pagarían mucho más por el mismo PBS. A diferencia de las pensiones, donde más aportan significa mayores jubilaciones, esta situación podría generar resistencia.

No compartimos la sustitución del Régimen Contributivo Subsidiado (RCS) por un “Régimen de trabajadores autónomos, por cuenta propia y rentista” (Art.171). Este cambio podría aumentar la marginalidad del 54.2% de la PEA, dejándolos en una situación precaria, obligándolos a cotizar por sí solos el 29.42% a pesar de tener ingresos 30% menores y más inestables.

Los autónomos no encajan en el Contributivo porque no son asalariados y carecen de un patrono solidario. Tampoco se ajustan al Subsidiado, ya que el 57% tiene capacidad contributiva, según encuestas del Banco Central. Se propone iniciar el RCS, permitiendo que aquellos autónomos que puedan pagarlo se afilien al Contributivo.

Superar el ausentismo, el clientelismo y la politiquería es esencial para mejorar la calidad de la salud pública, que ha estado en riesgo de privatización. La SISALRIL modifica completamente el contenido del Art. 173 vigente, que establece las modalidades de contratación del personal de salud, combinando un sueldo básico fijo con incentivos crecientes a los médicos.

Esta eliminación de incentivos podría representar un retroceso significativo, manteniendo un ausentismo y clientelismo que han ralentizado la salud pública. Para revertir este proceso, es necesario incentivar cada vez más el aporte individual a la continuidad y calidad de los servicios médicos.

Desigualdades en la cápita de salud

El presupuesto tradicional a los hospitales y el pago de salarios fijos a los profesionales sin incentivos al desempeño perjudica a millones de afiliados. Nunca han garantizado la entrega de servicios suficientes, oportunos y de calidad, fomentando la privatización y el gasto familiar de bolsillo.

La SISALRIL no plantea una reducción gradual de la enorme diferencia entre la cápita Contributiva (1,882.49) y la Subsidiada (321.97). Resulta insostenible que, tras dos décadas, la cápita subsidiada sea apenas el 17.1% de la contributiva, a pesar de garantizar el mismo PBS para todos los afiliados.

No tienen que ser iguales, pero tampoco tan diferentes. La magnitud de esta brecha revela el trato desigual que reciben las familias más pobres y vulnerables, que representan más de 5.6 millones de afiliados. Cualquier reforma integral coherente debería suponer una reducción progresiva de esta desigualdad.

El Estado cumple con la Ley 87-01 entregando mensualmente al SENASA la cápita completa del Régimen Contributivo. Sin embargo, no entrega al SENASA la mayor parte de los recursos del Subsidiado, asignándolos directamente al Servicio Nacional de Salud (SNS), sin considerar la cantidad y calidad de los servicios prestados. Se propone cumplir con la Ley 87-01 mediante su desmonte gradual en cuatro años.

Esta reforma integral se produce en un momento en que las principales autoridades nacionales y amplios sectores del país reconocen que el fortalecimiento de la red pública es crucial para lograr una mayor protección y satisfacción de los afiliados. También busca reducir el gasto familiar de bolsillo y el riesgo de quiebra por complicaciones de salud. Se espera la debida consideración de estas observaciones y propuestas por parte de la Fundación.