La fiscal general de Massachusetts, Andrea Joy Campbell, presentó este viernes una demanda contra la aseguradora UnitedHealthcare por presunto fraude a MassHealth, el programa estatal de Medicaid, por al menos 100 millones de dólares.

Según el comunicado emitido, UnitedHealthcare habría manipulado fraudulentamente el estado de salud de los pacientes del plan Senior Care Options (SCO), dirigido a personas mayores de 65 años, para recibir pagos más altos del Estado.

La querella fue interpuesta ante el Tribunal Superior del condado de Suffolk y sostiene que esta estafa causó un perjuicio económico significativo a MassHealth.

Los miembros del SCO son evaluados clínicamente y se les asigna uno de tres niveles de atención: el nivel 1, que es el menos grave; el nivel 2, para aquellos con trastornos de salud mental o consumo de sustancias; y el nivel 3, que incluye afecciones más graves y tiene la tarifa más alta.

La fiscalía alega que UnitedHealthcare clasificó incorrectamente a varios pacientes en los niveles 2 y 3, a pesar de que no habían sido diagnosticados con enfermedades mentales ni patologías graves. También se reportó erróneamente que algunos pacientes necesitaban servicios diarios de enfermería especializada.

Desde 2018 hasta 2019, UnitedHealthcare se dio cuenta, a través de revisiones internas, de que muchos de sus miembros en el Nivel 3 habían sido clasificados de manera incorrecta, pero no informó a MassHealth sobre los pagos indebidos que había recibido.

Asimismo, la aseguradora no reembolsó a MassHealth los pagos inflados que recibió mientras los pacientes estaban clasificados erróneamente en el Nivel 3.

Campbell calificó estos actos como «fallos intencionados» y parte de una estrategia de «crecimiento a cualquier precio» que incentivaba a los enfermeros a clasificar a los miembros de MassHealth como más enfermos de lo que realmente estaban.

La fiscal general enfatizó que esta demanda envía un mensaje claro de que ninguna empresa está por encima de la ley y que su oficina buscará responsabilizar a quienes se aprovechen de los residentes vulnerables y del dinero de los contribuyentes.