El sistema de salud dominicano enfrenta un aumento desproporcionado en las prescripciones médicas, lo que ha generado un gasto de bolsillo mensual de RD$4,209.00 por familia, sin evidencias de mejoras en los indicadores de salud. Entre 2010 y 2024, los servicios prestados a los afiliados del Régimen Contributivo crecieron un 466.3%, pasando de 26,187,806 a 122,111,099, mientras que el número de afiliados solo aumentó un 40.7%.
Los servicios de diagnóstico se incrementaron de 11,069,682 en 2010 a 66,006,646 en 2024, representando el 54.1% del total de servicios. Según la SISALRIL, las cirugías anuales también aumentaron, pasando de 24.9 a 62.4 por cada 100 afiliados en el mismo periodo.
Este aumento en la facturación de servicios se observa en todas las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS), tanto públicas como privadas. En la última década, el promedio de servicios anuales por afiliado del SENASA contributivo se duplicó, de 20.1 en 2015 a 40.3 en 2024.
Datos de la SISALRIL y la Organización Panamericana de la Salud (OPS) revelan que entre 2019 y 2024 se registraron 395,248 hospitalizaciones evitables, que representan el 16% del total de internamientos, con un costo estimado de RD$12,400 millones.
Los tratamientos de alto costo son una excepción, ya que su cobertura y límite anual se han ampliado, multiplicándose por 12 en 15 años, de 239,416 prestaciones en 2010 a 2,971,188 en 2024. Este servicio vital ha aumentado de 7.1 a 63.2 por cada 100 afiliados.
A pesar de la reducción en la mortalidad infantil, la CEPAL indica que la mortalidad materna no ha mostrado mejoras sostenibles en la última década, posicionando al país entre los cuatro con menos avances en la región. Expertos estiman que los fraudes y las prescripciones innecesarias representan un 7.5% del gasto total, equivalentes a RD$11,250 millones en pérdidas anuales.
No se ha podido determinar con exactitud cuánto del aumento en facturación se debe a la ampliación del catálogo de prestaciones y cuánto a abusos. Sin embargo, es evidente que, salvo en tratamientos catastróficos, el crecimiento de las facturaciones supera la expansión de la cobertura de servicios.
Los abusos y fraudes en el sistema de salud son consecuencia de un modelo curativo y de contratación por servicios prestados. La falta de estudios que cuantifiquen estas irregularidades genera un desequilibrio financiero en el Sistema de Seguridad Social (SFS) y aumenta el gasto familiar.
Los expertos advierten que el riesgo de fraudes y prescripciones excesivas seguirá creciendo mientras se mantenga el modelo de pago por servicios. La Fundación Seguridad Social para Todos (FSSPT) ha alertado sobre los fraudes perpetrados por grupos organizados, sugiriendo que estos problemas pueden ser abordados sin modificar la Ley 87-01 de Seguridad Social, mediante acciones coordinadas entre la SISALRIL, las ARS y el Ministerio de Salud Pública.
