Entre 2010 y 2024, los servicios prestados a los afiliados del Régimen Contributivo en República Dominicana aumentaron un 466.3%, pasando de 26,187,806 a 122,111,099. A pesar de este incremento, la cantidad de afiliados titulares y dependientes solo creció un 40.7%, de 3,339,838 en 2010 a 4,699,366 al 31 de diciembre de 2024.

Los servicios de diagnóstico también mostraron un notable crecimiento, elevándose de 11,069,682 en 2010 a 66,006,646 al final de 2024, lo que representa un aumento en su participación del 42.3% al 54.1% del total de servicios. Según reportes de la SISALRIL, las cirugías anuales aumentaron de 24.9 a 62.4 por cada 100 afiliados durante el mismo periodo.

Crecimiento en tratamientos de alto costo

Este aumento en la facturación de servicios se ha registrado en todas las ARS, tanto públicas como privadas. En la última década, el promedio de servicios anuales prestados a cada afiliado del SENASA contributivo se duplicó, pasando de 20.1 en 2015 a 40.3 al 31 de diciembre de 2024.

Entre 2019 y 2024, se produjeron 395,248 hospitalizaciones evitables, que representan el 16% del total de internamientos, con un costo estimado de RD$12,400 millones. Sin embargo, los tratamientos de alto costo han visto un crecimiento significativo, multiplicándose por 12 en los últimos 15 años, de 239,416 prestaciones en 2010 a 2,971,188 en 2024.

Impacto de fraudes y abusos

A pesar de los registros que indican una reducción en la mortalidad infantil, la CEPAL señala que la mortalidad materna no ha mostrado una disminución sostenida en la última década, colocando al país entre los cuatro con menores avances en la región. Expertos estiman que los fraudes, prescripciones innecesarias y cobros indebidos representan un 7.5% del gasto total, lo que equivale a aproximadamente RD$11,250 millones en pérdidas anuales.

No se ha podido determinar con claridad el porcentaje del aumento que corresponde a la ampliación del catálogo de prestaciones en comparación con los abusos. Sin embargo, es evidente que, salvo en tratamientos catastróficos, el crecimiento de las facturaciones supera con creces la ampliación de la cobertura de servicios.

Los abusos y fraudes son consecuencia de un sistema curativo y de una contratación por servicios prestados. La falta de estudios que cuantifiquen estas facturaciones éticamente cuestionables genera un desequilibrio financiero en el SFS y aumenta el gasto familiar de bolsillo.

Los expertos advierten que el riesgo de fraudes y prescripciones excesivas seguirá en aumento mientras persista la contratación y el pago por servicios prestados. A pesar de la confianza depositada por los pacientes, algunos médicos aceptan gratificaciones de laboratorios, poniendo en riesgo la salud de la población.

El Seguro Familiar de Salud ha garantizado mayor acceso a consultas y servicios, pero este crecimiento no se traduce necesariamente en una mejora proporcional de los indicadores de salud. La falta de reformas estructurales ha llevado a un costo familiar mensual promedio de RD$4,209, de los cuales el 55% corresponde a medicamentos.

La Fundación Seguridad Social para Todos (FSSPT) ha hecho un llamado para combatir los fraudes y abusos que afectan al Seguro Familiar de Salud. Estos desequilibrios pueden ser detectados y corregidos sin modificar la Ley 87-01 de Seguridad Social, mediante acciones coordinadas entre la SISALRIL, las ARS y el Ministerio de Salud Pública.